Sobat Brankas Arsip yang berbahagia. Sebelumnya sudah dipublish contoh surat permohonan izin kepesantren, dan kali ini masih dengan tema yang sama namun maksud dan tujuannya berbeda, yaitu surat permohonan izin lokasi.
Surat permohonan izin lokasi adalah surat yang diajukan oleh sebuah lembaga atau instansi dan ditujukan ke Badan Perizinan Terpadu (BPT) yang berisi pengajuan permohonan supaya diberikan izin pendirian lembaga pendidikan (pesantren) di lokasi yang tersebut di dalam surat.
Surat di atas adalah surat pembuka yang diajukan bersamaan dengan proposal yang berisi data-data berikut:
- Foto copy KTP pemohon;
- Akta Pendirian Perusahaan dan pengesahan Menteri Hukum dan HAM (khusus untuk perusahaan berbadan hukum);
- Foto copy NPWP;
- Gambar kasar/sketsa tanah yang dimohon dan denah lokasi;
- Pernyataan kesanggupan untuk memberi ganti rugi kepada pemilik tanah yang akan dibebaskan sesuai dengan hasil musyawarah/mufakat;
- Proposal (uraian rencana pemanfaatan tanah).
Dan langsung saja, contoh suratnya adalah sebagai berikut:
KOP SURAT
Nomor :
Perihal : Permohonan Izin Lokasi
Lamp. :
Kepada:
Yth. Bupati Bogor
Up. Kepala Badan Perizinan Terpadu Kab. Bogor
Di Cibinong
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya Norman, alamat Kp. Rawa Kacang RT 001 RW 013Kelurahan Jatimulya Kecamatan Pondok Mawar Kota Bekasi. Jabatan dalam yayasan ketua, dengan ini mengajukan permohonan Izin Lokasi No. …….. Tanggal 3 November 2014 pertuntukan bangunan Pesantren Islam Al Hikam Putri dengan keterangan sebagai berikut:
I. KETERANGAN TENTANG PEMOHON:
1. Nama Badan Usaha :
2. Alamat :
3. Telepon :
4. Akta Pendirian :
5. NPWP :
II. KETERANGAN TENTANG TANAH YANG DIMOHON:
1. Luas :
2. Lokasi :
a. Desa/Kelurahan :
b. Kecamatan :
c. Kabupaten :
d. Propinsi :
3. Sketsa :
4. Status :
5. Penggunan tanah sekarang :
Untuk melengkapi permohonan ini, bersama ini kami lampirkan:
1. Foto copy KTP pemohon;
2. Akta Pendirian Perusahaan dan pengesahan Menteri Hukum dan HAM (khusus untuk perusahaan berbadan hukum);
3. Foto copy NPWP;
4. Gambar kasar/sketsa tanah yang dimohon dan denah lokasi;
5. Pernyataan kesanggupan untuk memberi ganti rugi kepada pemilik tanah yang akan dibebaskan sesuai dengan hasil musyawarah/mufakat;
6. Proposal (uraian rencana pemanfaatan tanah).
Berkas permohonan kami sampaikan rangkap 10 (sepuluh), termasuk 1 (satu) bundel bermaterai asli.
Demikian permohonan ini kami sampaikan dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata keterangan dan atau data yang kami sampaikan tidak benar, kami bersedia menerima sanksi berupa pencabutan Izin Lokasi yang telah diterbitkan serta dituntut seseuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Sukamakmur, 3 November 2014
Hormat Kami,
(Norman, Lc)
|
Demikian pemaparan contoh suratpermohonan izin lokasi pembanggunan pesantren. Semoga tulisan sederhana ini bisa memberikan manfaat kepada sobat semua, dan terima kasih atas kunjungannya.
